遠東 週年白皮書 60 醫療與健康 5 醫 療 與 健 康 提升醫療水準，促進全民健康 259 開創新猷預約大未來 261 263 266 268 270 273 274 277 279 282 284 286 288 290 292 293 293 296 297 299 302 303 305 309 313 315 260 遠東 週年白皮書 60 遠東集團六十年來積極投入公益事業 ，默默耕耘 、關懷社會 ， 進行救災 、重建等社會工作 。一九七○年代 ，一流醫療資源集中於 臺北市 ，一水之隔 、工廠林立 、人口密集的板橋 ，卻缺乏現代化醫 院 。集團創辦人徐有庠先生不忍大板橋地區受傷及急重症病患延誤 就醫時機 ，或疲於往返臺北與板橋之間 ，遂成立 「徐元智先生醫藥 5 醫 療 基金會」，以自建醫院 、急診援助 、貧病義診及獎勵醫藥方面研究 與 創新 ，不為營利而以服務人群 、俾對國家社會有所貢獻為目的 。並 健 康 於一九八一年 ，正式成立了集團第一間醫療院所 ：亞東紀念醫院 ， 為臺北縣第一家大型醫院 ，其後更於臺北市區成立遠東聯合門診中 心 ，共同服務大臺北地區民眾 。 對於與國民日常生活最貼近的遠東集團而言 ，企業具有回應民 眾所需 、並在關鍵的議題上提供政策建言的社會責任 。於未來六十 年之國民醫療趨勢的健康議題上 ，最終的目的 ，莫過於追求 「全民 健康」。 而全民健康 ，受到整個社會 、經濟 、人口變遷等外在環境之影 響 ，例如近年來平均餘命之增加 、老年人口急速增長 、社會觀念的 變遷 、生活型態的改變 、不同族群間之差異與自然環境遭受破壞 ； 國家健康保險政策之改革及推廣 ，則主導民眾就醫觀念及醫療事業 體系發展之方向 ；因應國民餘命增加 ，長期照護的規劃可使國民活 得老 ，又活得好 ；醫療教育體制之改革則為提供全人醫療及提升醫 療品質之基礎 ，影響最終服務的提供結果 ；生技產業之發展又深刻 影響臺灣未來經濟實力 。因此 ，為達成全民健康之目的 ，必須自各 個面向探討現況 、分析問題 ，設定目標並提出相關建議 。 依此架構 ，本領域就以下列六大項目提出建言 。 一 、群體健康 二 、醫療體系的運作 261 開創新猷預約大未來 三 、長期照護 四、全民健康保險政策 五 、全人醫療教育 六 、生技產業發展 期望此六大項目的建言有助於提升全民健康 ，共創美好未來 。 262 遠東 週年白皮書 60 人自出生到死亡 ，都是生活在社會環境中，從尚未得病到已經患病 的整個過程中，皆受生存環境各項因子的影響 。因此在國家各種政策擬 定之初 ，皆應考慮到群體健康 。 5 醫 療 ， ， 、 、 與 健 。 康 家庭為人出生後第一個接觸的環境 ，自然也扮演著個人成長過程 中最重要的角色 。過去傳統社會下 ，父親在外工作 、母親則在家教養子 女 ，然而在社會變遷 、生活型態改變 、雙薪家庭及外籍配偶比例增加等 種種的轉變下 ，原有家庭所具有之情感 、生育 、經濟 、保護 、照顧與社 會化等等的功能也產生了變化 。 學校是孩童開始接觸的第一個外在環境 ，即為學校 ，學校衛生教育 扮演輔助家庭的角色 ，對學齡時期的健康成長可說是非常關鍵 。 社區是現代生活不可或缺的一部份 ，現有政策已朝向社區健康營 造 ，以社區為單位進行健康促進活動 ，唯應特別考量城鄉間之差距及社 區中部分弱勢族群之健康問題及需求 。至於工作場所之勞工安全 ，近年 已較過去正視 ，對於職業災害及保險給付等 ，皆以法規規範並力求落實 執行 。但整體職場環境的健康公平性 、外籍勞工比例的增加 ，以及現有 職場工作型態造成工作壓力大 、工時長及對職業傷害之預防仍不足夠等 問題 ，仍有待加強。 此外 ，隨著科技的進步及工業化的發展 ，導致人為溫室氣體 （ ）排放大幅增加 ，造成氣候快速變遷 ，衝擊全球 Greenhouse Gas, GHG 環境 （包括生態與人類的社會經濟系統），導致人類社會面臨新的風險 與壓力 ，如糧食供應 、人類健康與安全等問題 。 263 開創新猷預約大未來 影響健康的生活型態 ，包括正向的身體活動 、飲食 、安全性行為 ， 可預防的事故傷害 、壓力 ，以及應避免的負向行為 、成癮物質的使用 等 。分析臺灣現況 ，受到整體環境中家庭 、學校 、社會 、工作等之影 響 ，飲食 、安全性行為及壓力等已成為目前影響健康很深的生活型態 。 飲食及生活習慣的改變 ，例如歐美食物的引進 、油炸品和速食食用 比例的增加 ，除形成肥胖 、營養不均衡現象外 ，也改變了近年來國內重 要疾病的型態 。現有媒體及書籍雖大力推廣營養補充品以彌補現代國民 飲食攝取不均衡之問題 ，但對於不同族群 、不同時期應正確攝取之營養 素劑量的觀念 ，則仍顯微薄 。此外 ，近期發生一連串毒奶粉 、毒油 、毒 酒等事件 ，讓食品安全蒙上陰影 ，如何吃得健康又安心已成為維持群體 健康的重大議題 。 ， ， 。許多醫學研究 都已經指出，過量的飲酒可能增加罹患癌症的機率 ，而臺灣人口嚼檳榔 與口腔癌的關係至為密切 ，約九成的口腔癌患者都有嚼檳榔的習慣 ，在 南部地區的比例尤高 。據農委會在二○○八年的統計 ，全臺檳榔種植面 積約五萬公頃 ，年產量約十四萬公噸 ，為全臺種植面積第一大的果品作 物 ，不僅危害個人健康 ，更造成水土環境之破壞 ，導致各項天然災害災 情擴大 。 在青少年方面 ，性知識及性態度的開放則為新興之問題 。現代青 少年由於父母工作繁忙而疏於管教等家庭問題 ，以及受同儕 、媒體 、 電玩遊戲等之影響 ，不僅交友情況複雜 ，且性態度開放卻沒有正確的性 知識等 ，造成了少女生育率及墮胎率的增加 ，形成家庭問題 。另外 ，由 於青年人晚婚或單身的比例增加 ，使兩性非婚性行為的比例也相對增 加 ，從一九八八年到一九九八年 ，女性婚前性行為的比例由6.9％增加 到 ％ 、男性由 ％增至 ％ （晏涵文 ，二○○一），對傳統家 26.7 20.7 35.2 264 遠東 週年白皮書 60 庭觀念造成衝擊 ，影響下一代的身心健康 。 由於近年來家庭 、社會 、經濟等問題的增加 ，也造成許多人產生壓 力適應不良之健康問題 ，小則影響個人健康 ，大則甚而影響家人及周圍 人群 ，造成新的社會問題 。 全民健保實施之後 ，在降低民眾的就醫財務障礙及就醫可近性方面 5 已有相當的成效 。但因人口轉型及生活型態轉變 ，對於兒童青少年 、老 醫 療 與 健 年人、弱勢群體等健康照護的需求方面 ，仍存在許多問題 ，政府應予以 康 重視。 嬰幼兒健康為衡量國家發展的重要指標 ，可分別從死亡率及死 因進行檢討 。二○○八年 ，臺灣五歲以下幼兒死亡率與嬰兒死亡率分 別為千分之六 ．三 （「我國生命表」，內政部統計處網站）與千分之 四．五 （「統計公布欄」，行政院衛生署），與 「經濟合作發展組織」 （ ）中二十個先進國家相比 ，尚有許多改善的空間。死因方面 ， OECD 28％， ， 。 臺灣已是全球人口老化速率最快的國家之一 ，到了二○五○年 ， 老人占總人口比率將高達35.5％ （行政院經建會人力規劃處 ，二○○ 二）。依據國民健康局二○○三年的調查顯示 ，高達四成的臺灣老人自 認健康情況不好 ，且失能率隨年齡而增加 。人口老化不只對死亡數有影 響 ，慢性疾病的數目也會隨著年齡增加而累積 ，使年長者的生活品質受 到影響 ，故老人的長期照護需求亦與日俱增 。 近年來社會權利不均 、社會結構不合理而產生的不平等 （ social inequality ）問題 ，不僅導致貧富差距拉大 ，亦使得社會經濟弱勢團體的 健康差距問題愈來愈嚴重 。他們位於社會及經濟地位的底層 ，社會層級 及權力低落 ，維持基本生活已是力不從心 ，健康問題更使得這些群體居 於劣勢 ，其關係環環相扣 ，導致這些弱勢群體難以突破困境 。 265 開創新猷預約大未來 健康問題環環相扣 。社會環境 、生活型態 、醫療照護之取得 、各相 異群體間之特性皆是因素 ，且彼此之間相互影響 ，互相牽制 。 因全球的氣候異常及環境變遷 、病菌抗藥性的產生 ，使得細菌 、 病毒 、病媒昆蟲跨國流動 ，造成新興傳染病全球化 ，除了影響動植物 生長與大自然生態環境外 ，亦會對人體產生直接影響 ，造成相當程度的 傷害 ，如損傷呼吸器官而使身體感到不適等 。有鑑於此 ，一九九二年五 月九日聯合國通過 「聯合國氣候變化綱要公約」，並於同年七月於巴西 熱內盧 「地球高峰會議」中 ，由一百五十五個國家簽署此公約 ，承諾 致力於將大氣中溫室氣體的濃度穩定在防止氣候系統受危險人為干擾 的水準 。依據 「世界資源研究所」（ ） World Resource Institute, WRI, 2003 最新統計指出 ，臺灣溫室氣體總排放量約為247.69 MtC ，占世界總排放 量1.0％、以人均量估算 ，則為11.0 MtC ，名列世界第二十二位 ，估計近 五十年 （一九五○～二○○二）溫室氣體累積量約為442.9 MtC ，約占世 界0.48％ ，排名世界第三十二位 。由此可知 ，臺灣對於全球溫室氣體及 升溫的影響占有相當比重 ，需要政府部門提出策略 。 除了因氣候異常的影響外 ，全球化挾著高科技和消費主義的大肆開 發 ，讓許多近年來流行之病毒如SARS 、禽流感 、登革熱 、愛滋病等原 為動物的病毒 ，也都開始侵襲人類 ，並且藉由交通的便利及國際交流 ， 造成全球化的大流行 。傳染病已成為全世界人民共同關心的問題 ，因此 除了必須加強國際間的合作以公開疫情資訊外 ，政府部門更應該針對傳 染病的危機處理 、預防及治療訂定更完善的機制 ，相互監督疫情 、加強 政府之間的共識與合作 。 從世界主要國家的離婚率發現 ，臺灣二○○六年離婚率為 266 遠東 週年白皮書 60 千分之二 ．八三 ，全年有六萬四千五百四十對夫妻離婚 （平均一 天有一百七十七對） ，雖然於二○○七年略有減少 （全年有五萬 八千五百一十八對夫妻 ，平均一天有一百六十對），但仍位於世界主要 國家之前五名 、亞洲第二名 。離婚及喪偶人口比重若增加 ，使婚姻不穩 定性提高 ，單親家庭比例便可能逐漸增加 ，因而造成兒童教養 、單親家 庭貧窮 、兒童對於社會認知功能的障礙等問題 。而隔代教養或家庭問題 5 使得親子間互動減少 ，也影響了兒童及青少年的心理成長 ，造成青少年 醫 療 提早離開家庭或家庭觀念薄弱 ，更可能導致未來壓力適應不良或其他新 與 健 增之社會問題 ，例如吸菸率或沾染不良嗜好比例增加 。而未成年少女的 康 生育率雖有下降的趨勢 ，但與日本及韓國相比仍然偏高 。 加上現今生活型態改變 ，使得大多數青少年體能活動變少 、身體不 活動比率持續攀升 。雙薪家庭也可能導致家庭成員外食率增加 ，飲食不 夠均衡健康 ，吃入過多加工或殘留農藥的食品 ，影響身體健康 。由於兒 童及青少年期的健康 ，是影響成人時期身體健康的重要因子 ，上述問題 所造成之健康議題應更加關注 。 ， ， 。老年人的疾病表現 ，潛藏 許多醫療和非醫療問題 ，除了易同時罹患數種疾病 ，而使病情較一般族 群複雜 、造成醫療資源分配不平均外 ，老年人的心理亦會干擾疾病治療 的成效 。無論是疾病或功能退化 ，均易使老年人陷入失能及功能障礙 ， 造成生活品質下降 ，因此若無老年健康照護政策之相關配套措施 ，可能 造成家庭之新興問題 。 在現有家戶所得分布不均的情形下 ，依據二○○五年 「全國性國民 健康訪問調查」結果顯示 （國民健康局健康統計資訊 ，二○○五），弱 勢群體的健康行為及狀態明顯較非弱勢群體差 ，對醫療服務使用率的需 求高 、醫療費用占收入的比例高 ，導致其醫療負擔更為沈重 。因此弱勢 家庭的健康不平等顯然也是一個問題 。 267 開創新猷預約大未來 為達成全民健康之目標 ，除了必須重視醫療之外 ，社會環境和健康 生活型態也是重要參考 ，尤其弱勢族群需要特別保障 ，不僅要解決上述 的部分環境或群體問題 ，更需要逐步全盤改善 ，才有機會真正達成 「全 民健康」之目標 。 健康的家庭環境與家人間的互動模式 ，對促進健康具有關鍵性的 影響 。 ， 。從兒童及青少年時期起 ，即由家庭 、學校共同培養 學童面對失落 、困難或逆境時有效的因應和適應能力 ，當生活變化對 人們造成威脅時 ，這種自我保護的生活本能始能展現 。讓來自個人 、 家庭 、社會三方面的保護因子相互作用 ，組成動力系統 ，共同抵抗環 境之不利影響 。 另外 ， ，如降低喝酒 、抽 菸 、嚼檳榔的比率 ，建立綠色消費與低碳的生活型態等 。針對此 ，政府 部門要由環境保護措施做起 ，貫穿食物鏈 ，橫跨所有食品安全與能源管 理的相關部門、學術研究機構 、產業界 、消費者團體等 ，同時將我國相 關政策與其他先進國家政策接軌 ，並進行綠色食品與潔淨低碳能源的認 證 ，以期給予民眾高水準的生活與社會環境 。 藉由健康篩檢及定期預防保健等方式 ，提升嬰幼兒健康 。加強家 庭支持資源及安全之居家與社區環境 ，以防止事故傷害 。推廣健康的學 校環境及安全社區環境 ，發展健康的生活方式 ，預防偏差行為及危險行 為。增進青少年健康知能 ，並提供適合青少年的健康諮商及健康服務 。 另因應高齡化及少子化趨勢 ，除了要持續規劃老人照護保險制度外 ，還 必須透過跨專業合作 ，建立老年醫學照護團隊 ，提供整合性的醫療服 268 遠東 週年白皮書 60 務 ，減低造成失能的危險因素 ，減輕家屬的經濟與照護負擔 。 針對弱勢族群部分 ，政府應致力於其就學 、就業及生活保障的改 善 ，並去除其求醫障礙 ，加強增進其健康行為 ，健全性別敏感度的受害 者預防及身心照護體系 ，使他們在整個生命週期能獲得適切的健康與平 等的對待 。 5 ， ， 醫 療 與 健 。其中，降低教育與收入的不平等 ，是重要的政策目標 。根 康 據二○○一年國民健康訪問調查結果發現 ，教育程度較低者 ，其自評健 康大多較教育程度高者為差 ，自覺症狀也較多 。顯然 ，低教育程度的弱 勢族群也處於健康弱勢 。 而追求性別平等並不能只針對特定人口或婦女的福利 ，而是應全盤 了解 、分析及檢討不同的性別現象及處境 ，包括目前的勞動 、福利 、教 育等政策中隱藏的性別不平等 ，重新打造符合性別正義的社會 。 另外 ，也要重視各縣市或各地區所存在的健康狀況及疾病盛行情形 的不同。以各縣市死亡率為例 ，其差異自一九七六至一九九五年起便逐 漸擴大 。必須消除因各地風俗民情 、社會環境不同所造成的對健康的負 面影響 ，減少因地區別而形成之健康不平等現象。 以臺灣偏遠地區之原住民為例 ，因為醫療服務取得不易 ，其健康 狀況往往因貧窮狀態及衛生照護不足而受影響 ，而其原始居住地的遭破 壞 、生活環境的不佳 、原先文化凝聚力的消失 ，也對他們的健康產生了 有害的衝擊。 要判斷在實行某個政策 、計畫 、方案時對人們健康可能產生的影 響 ，前置的 「健康影響評估」（ ）是一個有效 Health Impact Assessment 率的方法 ，特別是針對弱勢團體或非營利單位的評估 （林宇旋 、陳惠 269 開創新猷預約大未來 生 ，二○○一）。根據評估結果制定政策 ，可以使政策帶來最大的正向 影響 ，而使負面衝擊減至最低 ，改善群體的健康及減少健康的不平等 （ ）的狀況 。 health inequality 近年來 ，各國政府均重視人們健康安全的評估工作 ，以健康影響評 估指標作為政策規劃或計畫發展之參考 ，以協助預防不良的健康活動 ， 鼓勵人們達到健康安適的情況 。 ， ，當人類健康衝擊因子降低時 ，環境的衝 擊因子也會降低 。 「世界衛生組織」（ ）及許多國家之 World Health Organization, WHO 衛生單位已體認到 ，將健康納入環境影響評估制度之必要性與效益 。歐 洲地區國家 （如英國、荷蘭等）亦已以健康衝擊評估作為農業 、空氣 、 文化 、環境 、建築 、觀光 、交通運輸 、能源 、污染、水 、城鎮的開發等 多項國家大型政策的先期評估 。 政府應重視環境與人為因子對全民健康的影響 ，從產業發展策略 、 建築設計規範 、交通管理與教育宣導等方面 ，推動低碳生活概念、促成 能源法規完成立法 、推動替代能源發展 （短期以風力發電 ，長期朝太陽 能發電發展），以完備的法治建構 、廣泛的民眾參與 ，達成社會風氣的 推動 。 我國目前各項政策在擬定過程中，多著眼於環境生態 、社會文化與 經濟等面向，對於健康影響考量面的評估相對較為欠缺 ，故有關健康影 響評估技術的導入及適用 ，尚有待政府與民間單位的推動與投入 。 ， ， 。政府需 整合各部會並配合衛生署各局處進行分工 ，如教育部負責各級學校的教 育宣導 ，將推動健康體重 、健康體適能 （ ）等列入 healthy physical fitness 270 遠東 週年白皮書 60 學校重點工作 ，並深入家庭中。勞工安全委員會則可積極推動職場的健 康促進活動 ，並鼓勵社區參與 。衛生署國民健康局則可結合學術界與產 業界 ，共同制訂健康飲食 、體重及體適能的標準 ，規劃出各年齡層的健 康行為及飲食準則。以政府跨部會各單位 ，結合學校 、職場 、社區等資 源 ，帶動民眾推動並落實健康生活的觀念及計畫 ，全面促進健康的價值 觀念。 5 醫 療 與 健 平均餘命係反映醫療及死亡率變化之具體指標 。近來 ，由於高齡 康 者死亡率降低 、慢性病罹患率增加 ，為進一步衡量涵蓋平均壽命的健康 水準 ，各個國家對於健康平均餘命之促進均不餘遺力。隨著全球人口老 化問題的浮現 ，以確切的統計指標監控人口健康變化 ，進而推動適當政 策 ，延長健康壽命及增加其與平均壽命比率 ，絕對有其價值 。 根據衛生署 「臺灣補充報告」，二○○二年臺灣的健康平均餘命 女性為 歲 、男性為 歲 ，而零歲平均餘命則分別為 歲及 71.5 67.1 80.2 74.6 歲 ，而這平均八歲的落差 ，可能代表著疾病或殘障的失能期間 ，也代 表著無法擁有良好生活品質的存活期間 。因此 ， 「 」 ， ， ， 「 」 。 健康不平等是公共衛生研究的重要議題之一 ，而消除健康的不平等 更成為歐洲國家的重要衛生政策 。 ， 、 ，考慮增進性別 、教育程度 、收入 、地區及族群間的平等 ，降低環 境汙染 ，保障食品安全 ，致力於縮減生命週期 、社經背景以及身體及心 理狀況所導致的健康差距。 271 開創新猷預約大未來 為達到 「新健康價值觀念的建立」、「延長國人健康平均餘命」及 「促進國人健康平等性」等三項具體目標 ，不僅應擬定健康政策 ，也需 要政府不同部會的配合執行 。期能由政策主導 ，透過政策改變環境 、生 活型態與醫療 ，增進全民健康 。 272 遠東 週年白皮書 60 我國自一九九五年實施全民健保 、降低了民眾就醫上的障礙後 ，民 眾健康水準已大大提升 。二○○六年國民餘命已與先進國家相當 （美國 男 歲 、女 歲 ，臺灣男 歲 、女 歲）。而據二○○七年瑞士 76.1 80.4 74.9 81.4 洛桑國際管理學院的 「世界競爭力評比」，臺灣醫療保健基礎建設為全 世界第十三名 （共計有五十五個受評國家），排名相對居前 。 5 醫 臺灣地區民眾的健康受惠於健保制度 ，相對的 ，醫療體系運作也受 療 與 到全民健保財務機制所控制 ，所以在討論臺灣的醫療體系運作時 ，健保 健 康 政策的影響不容忽視。 ， （ ○○ ， ／ ， ／ ）， ， 1.5 2.4 ， ， ， 。 衛生署醫療網設計採三段五級觀念 ：由各社區的診所提供初級醫 療 ，地區醫院及區域醫院提供二級醫療 ，醫學中心提供三級醫療 ，但也 保留民眾可自由就醫 、醫師可自由執業的原則 ，並經由醫院評鑑及專科 醫師訓練制度來確保醫療品質 。 以經營權劃分 ，臺灣地區醫療機構可分為公立醫院、私立醫院與財 團法人醫院 ，其中公立醫院又可分為公立大學醫學院附設醫院、榮民醫 院、軍方醫院、署 （市）立醫院 ，各級公立醫療院所被賦予公共衛生的 責任 ，並接受政府預算的補助 。 現行健保法擬以差異性之部分負擔作為啟動轉診機制的支點 ，卻因 為級距差異小 ，以目前的經濟水準並不能有效達成以價引導轉診的效果 273 開創新猷預約大未來 ，以至於不但沒有達成節制醫療費用的作用 ，反而成為資源浪費的原因 之一。另一方面 ，受到健保醫療按件計酬的影響 ，醫療體系多注重疾病 治療 ，缺乏預防保健概念 ，即使是公立醫院也形同私立醫院 ，以追求利 潤為目標 ，各級醫療院所在服務功能上彼此競爭 ，偏離分級醫療的架 構 。 1. 目前健保支付制度與醫院評鑑掛勾 ，雖有助於醫療品質的提升 ，但 也不免利於評鑑等級較高 、規模較大型的醫院在市場生存 ，導致醫療產 業不斷往大型化發展 医疗与健康PDF。另外 ，醫療產業的競爭 ，主要以品質而非以價格 為主 （盧瑞芬 、謝啟端 ，二○○二），而我國國民向來崇尚大型醫院 ， 虔信大型 （區域以上）醫院會擁有技術較佳的醫師、新穎進步的檢驗儀 器與治療設備 （洪維河 ，一九九八），民眾會為了要到區域以上的醫院 住院 ，而跨區到離家較遠的地區就醫 。由於區域級以上的醫院成為民眾 心目中醫療品質的代名詞 ，造成小型醫院不易生存 ，且許多地區醫院亦 致力於其評鑑升等 。 2. 健保總額制度下 ，實施分級給付 、論量計酬的支付基準 ，讓醫療院 所爭相把服務量做大 ，以免在總額占率中吃虧 。二○○四年 ，健保局又 啟動以醫院為單位的總額支付方式 ，稱之為自主管理 ，其目的為導正醫 院過多門診人次的現象 ，並控制不斷上漲的醫療費用 ，然重重規範下 ， 也產生了醫院月底總額用畢後醫師休診 、休假、暫不排刀的怪現象。此 制度也使醫院缺乏提升醫療品質的動機 ，健保對住院的給付偏低 ，使大 型醫院仰賴門診收入來維持收支平衡 。 醫療系統的型態 ，會因國民的價值觀及社會文化背景而有所不同。 274 遠東 週年白皮書 60 世界各先進國家的醫療體制幾乎都採取分級醫療與轉診制度 ，也都重視 醫療體系的可近性 、公平性及經營效率 。但是在臺灣 ，醫療服務被視為 國民的權利 ，由政府辦理全民健保 ，並利用醫院評鑑制度將醫院分為醫 學中心 、區域醫院與地區醫院三級 ，但是各級醫院之功能區隔並不清 楚 ，無強制的家庭醫師制度 ，民眾可以自由至診所或各級醫院就醫 ，未 能落實分級醫療級轉診 ，形成相當獨特的型態 。而且 ， 5 醫 ， ， 。 療 與 健 康 臺灣與歐美的地理狀況不同 ，分級醫療缺乏周延的配套措施 ，而費 用部分負擔級距差異不大 ，又讓民眾有自由選擇就醫地點的權利 ，而且 因為民眾較相信大醫院的專科醫師可以提供家庭醫師無法施行的技術、 大醫院可以提供較多的檢查及藥品 ，所以臺灣地區民眾習慣還是喜歡到 大醫院看病 ，導致分級醫療在臺灣名存實亡。 另一方面 ，政府推動轉診制度 ，希望藉由分級給付的方式 ，降低醫 療支出。現況卻是各級醫療院所間的醫療資源沒有共享 ，或是基於收益 考量 ，讓轉診的病患重新作檢查與檢驗 ，導致轉診住院病患的資源耗用 的情形和非轉診的病患並無不同 ，無法達到醫療資源合理且適當使用之 目標 。 二○○八年 ，臺灣地區公立醫院共有八十家 ，占全國醫院總數 的 ％ ，但急性病床數卻高達全國總病床數之 ％ ，儼然有大型 15 .5 36 .5 化的架構 ，其中署立及直轄市醫院 、縣市立醫院普遍存在占床率偏低 （ ％、 ％ ，衛生署 ，二○○八年）、經營績效不彰 、行政人 57.93 51.22 員及技工工友的編制與人事成本過高的問題 。以二○○二年為例 ，政府 補助公立醫院近一百五十六億元 （不含退輔會及縣立醫院 ，行政院衛生 署統計室 ，二○○二），主要補助項目為人事費 （ ％）、舊制退休及 85 275 開創新猷預約大未來 公保補助 ，造成政府財政的負擔 。二○○二年衛生署的施政計畫中，預 計逐年減少公立醫院的經費編列 ～ ％ ，以減少政府財政支出。相較 5 10 於私立醫院沒有政府補助仍能永續經營的狀況 ，政府補助公立醫院是否 違反自由競爭機制 ，引起大眾提出一連串公立醫院民營化的改革聲浪 。 我國全民健保創下納保人近乎 ％的奇蹟 ，由於全民健保支付了 100 大部分的醫療費用 ，使民眾對醫療成本的意識降低 ，並形成醫學中心及 區域醫院即代表高醫療品質的錯誤認知 ，造成民眾動輒湧向大型醫院看 病 。另一方面 ，醫院為了提高其競爭力及收入 ，往往積極爭取升等成為 醫學中心或區域醫院 ，以吸引病人 ，造成臺灣醫療體系兩極化 。 加上醫療具有資訊不對等的特性 ，民眾無法具體了解醫療處置的優 劣 ，只能基於醫院的評鑑結果 ，視醫學中心或區域醫院為品質保障 ，加 深對大型醫院的需求 ，造成大型醫院一床難求 ，以台北縣為例 二○○ : 九年底 ，台北縣政府衛生局調查 ，僅以亞東 、淡水馬偕及新店慈濟醫 院三家醫院的數據來看 ，每天約有二百位以上急待醫療的病患透過門、 急診的管道在等候病床住院 ，究其原因在於台北縣大型醫院病床不足 。 政府政策應以民眾得到優良醫療品質為優先 ，也就是注重健康的 議題 ；衛生署的 「醫院設立與擴充許可辦法」規劃 ，忽視民眾實際需 求 ，僅考量健保因素 ，將病床設置以 「健保分區」為核算基礎 ，規定 五百床以上規模的醫院 ，其病床數達每萬人口6床者 ，禁止該規模的 醫院設立或擴充 ；以 「健保台北區域」為例 ，該區域可再劃分為台北 縣市 、基隆等區域 ，台北縣總人口數三百八十六萬 ，僅有急性病床 五千六百一十三床 ，每萬人口只有14.58床 ，相形之下 ，台北市人口數 僅有二百六十一萬人 ，卻擁有急性病床一萬六千四百八十床 ，每萬人口 63.14床 ，病床資源比例懸殊 ，更遑論台北縣人口數 ，每年仍以二至三 萬的數目增加中，台北縣大型醫院病床數顯然不足 ，並且依據健保台北 276 遠東 週年白皮書 60 區域的劃分 ，台北縣的民眾需要跨區到台北市 ，甚至基隆市就醫 ，或是 讓民眾為得到較佳醫療照護 ，擠在大型醫院急診室苦等病床現象持續發 生 ，完全違反民眾就醫行為與可近性的需求 。 以二○○七年為例 ，臺灣投入在醫療保健的經費多達新臺幣近 八千億元 ，但僅有 ％左右是預防保健的經費 ，其他的 ％多花費在醫 3 97 5 療上 。在健保體制下 ，醫院唯有提供治療服務才能獲取利潤 ，加上醫療 醫 療 與 健 分級不彰與專科醫師制度過度分工 ，被賦予預防保健重責的基層醫療照 康 護體系萎縮 ，或是僅專注於疾病的治療 ，導致初級照護的功能不彰 。 在我們的醫療體系中，醫病間一直缺乏一種制度性的信任 ，以及對 病人權利及醫療安全的系統性保障。醫師的收入受到財務與相關制度的 影響 ，這往往使部分醫師偏離專業精神 ，對病患進行不必要、不適當或 過度的檢查與治療 ，對於病人也未善盡告知義務與充分溝通 ，導致醫病 雙方產生認知差異 ，失去互信及尊重 ，造成醫病關係疏離 ，甚至演變成 醫療糾紛 。 醫療網以提高部分負擔的方式作轉診的誘因 ，但又由於分級部分負 擔級距不大 ，無法產生效果 ；另一方面 ，提高部分負擔到某一個程度 ， 對於弱勢就醫族群又失去社會保障的功能 ，實為兩難 。且臺灣醫療資源 可近性較歐美等國高 ，健保未強制實施家庭醫師轉診制度 ，很難實施三 級醫療制度 。 近日健保局對民眾就醫行為的忠誠度研究 ，以慢性病人為例 ，就 醫的忠誠度高達六成 ，可以此為分級醫療的基礎 ，將各級醫療體系的功 277 開創新猷預約大未來 能 、醫療人力、醫療服務垂直整合 ，無論民眾由醫療體系的哪一層級醫 師進入 ，皆可提供民眾連續性與完整性的照護 。並且為了達成醫療資源 的整合 ，應建立醫療資訊系統 ，以病患完整的醫療健康資訊平臺整合醫 療機構間的病人資訊 。 醫療體系加強縱向溝通或策略聯盟可讓醫院與病人間維持緊密連 結 ，甚至讓病人在每一次與醫院的接觸中，都能得到一致的資訊與個人 化 （以病人為中心）的服務 ；此外 ， ， ， ， ，即使是廣大的服務網絡 ，也能夠利用網路輕易的 加以整合 ，有效增進病人的可近性 ，降低服務成本 ，創造更高的生產力 與更多的價值 。 臺灣地區目前醫療院所林立 ，一般地區的醫療資源已經不虞匱乏 ， 對於現有的公立醫院家數 、所在地區 ，政府應作檢討與整合 ；對於經營 困難的公立醫院 ，可研擬 「公辦民營」辦法 ，由專家學者組成團隊評估 績效 ，導入私立醫院的經營管理經驗 ，以市場競爭機制 ，提升醫療服務 品質 ，減低政府財政負擔 ，創造雙贏 ；至於偏遠地區的醫療服務 ，應以 經費補助方式 ，讓公私立醫院共同參與並執行公共衛生任務 ，以整合全 國醫療資源 。在目前健保給付相同的狀況之下 ，醫學研究與教育的補助 方面 ， ， ， ， ， 。 民眾對醫療品質的不確定性與對費用缺乏自身感受性 ，只能依賴 醫院評鑑的等級 ，進而湧向大型醫院 ，建議除建立民眾能夠理解的醫療 資訊平臺 ，消除民眾對小型醫院品質的疑慮 ；醫院評鑑也不需限於五百 278 遠東 週年白皮書 60 床以上醫院才能申請醫學中心 ，五百床以下醫院如果能作好醫療品質要 求 ，也可以與醫學中心評鑑 ，破除民眾對於醫院越大品質越高的心態 。 另外 ，針對目前民眾對大型醫院病床的需求 ，應鼓勵並輔導經營績效良 好與醫療品質優異的大型醫院提升服務能量 ，並與區域內醫院建立支援 合作關係 ，讓民眾在區域內能就近享受與大型醫院一樣的醫師照護 ；或 是以公辦民營 、區域結盟模式 ，提高醫療資源配置效率 ；此外 ，中央衛 5 醫 療 與 生主管機關不應僅考量健保財務 ，以健保分區為計算病床基礎 ，忽視民 健 眾就醫需求與行為 ，反而應該重新檢討計算的區域基準 ，依人口成長 、 康 經濟發展 、生活機能與醫療需求 ，重新劃分符合現況的務實區域範圍。 另 ，規定五百床以上規模的醫院 ，其病床數達每萬人口6床者 ，禁止該 規模的醫院設立或擴充 ，較原來規定之醫學中心病床數達每萬人口6床 者…，更為嚴苛 ，也與民眾的醫療需求背道而馳 ，建議取消以健保分區 為基礎的 「一級醫療區域」限制 ，調整為 「醫療次區域內五百床以上醫 院 ，每萬人口12.5床」或是 「醫療次區域內一千床以上醫院 ，每萬人口 6床」為審查基準 ，以符合民眾需求 。 健保支出應占國家 的多少 ，一直是各界爭議的焦點 ，但無論是 GDP 增加比例抑或健保漲價 ，絕大多數的政府經費仍投注在醫療上 ，鮮少放 在公共衛生與預防保健方面 ，在此財務架構引導下 ，導致醫療體系以治 療為導向 ，不注重醫療保健 。有鑑於此 ，政府應該重視健康的價值觀 念 ，致力預防保健並提倡健康的價值 ，合理分配醫療資源並設立各種獎 勵辦法 ，鼓勵醫療機構利用專業的能力積極參與社區的健康促進活動 。 279 開創新猷預約大未來 醫病關係的疏離導因於資訊的不對等 ，一般民眾對於醫療知識與其 所能獲得的醫療照護品質資訊有限 ，以至於無法判斷複雜的醫療過程與 支付費用的適當性與合理性 ，只能聽從專業的建議 。因此對於健康照護 品質資訊的公開與提升是各國健康政策改革的重點 。目前醫院評鑑制度 有助於醫療體系品質的提升 ，但缺乏共通指標的基礎 ，也沒有對民眾開 放 。未來政府單位應以民眾的需求出發 ，建立民眾能夠理解的醫療品質 資訊系統與健康促進資訊 ，提供民眾就醫的參考 。 依據民眾就醫需求與行為 ，調整醫療區域的劃分基準 、醫院規模 與病床數上限 ，不僅以健保財務出發 ，以符合民意期待 ，並且將評鑑制 度 、健保給付與病床擴充規劃分開 ，利用市場機制 ，保障國人就醫的可 近性與公平性 ；以異業成功案例 『 』為例 ， 發展之初 ，部分學 7-11 7-11 者恐影響傳統中小型雜貨店 （柑仔店）的生計 ，持反對意見或要求對其 擴張採限制措施 ，但今日 『 』不但改變台灣零售業的經營水準與 7-11 民眾消費行為 ，其良好的經營管理系統輔導更多的店主創業 ，提供更 多就業機會 ，並且成為台灣在世界的知名品牌 ，前進中國大陸與其他國 家 。 政府 「病床設立與擴充許可辦法」，抑制醫院大型化或連鎖化 ， 鼓勵中小型醫院設立 （五百床以下），然而在現行健保給付與評鑑制度 下 ，中小型醫院困難達到經濟規模或與大型醫院競爭 ，主管機關不以務 實的角度進行台灣病床資源的規劃 ，民眾醫療需求無法滿足 、保護制度 下 ，部分醫院佔床率低 ，浪費醫療資源 ，久之將限制台灣醫療產業的進 步 ；建議衛生主管機關可以市場機制 ，開放大型醫院病床的設立 ；對不 具經濟規模的中小型醫院可以提供優惠利率鼓勵其擴充規模 、與大型醫 280 遠東 週年白皮書 60 院建立合作關係提升醫療品質 、或是鼓勵其轉型成為長期照護機構等方 式輔導 ；以半競爭機制 （大型醫院自由競爭 ，中小型醫院加以輔導）， 讓有限的健保經費 ，獲得最大照護效益 ，並創造揚名國際的台灣醫療 品牌 。 可以利用醫療資訊網路系統作為各級醫療院所良性互動的基礎 ， 5 而透過基層診所 、醫院 、大型醫院 、長期照護機構等醫療照護組織的 醫 療 與 健 合作 ，提供民眾從預防保健到疾病治療 、復健養護等一系列完整的醫 康 療照護 ，並避免重複檢查 、用藥等過度醫療行為 ，使醫療資源發揮最 大效益 。 醫療體系的運作需由區域需求來考量 ，除疾病的治療外 ，還可參與社 區預防保健與健康促進的推動 ，幫助民眾獲得更有品質的生命與健康。 281 開創新猷預約大未來 為維護及保障長期照護需求者之尊嚴及權益 ，確保照護服務品質 ， 促進服務體系之健全發展 ， 。 ， ， ， ， 、 、 。在政 府預算有限的情況下 ，會從低收入及中低收入或領有身心障礙手冊者優 先提供照顧 ，較無法照顧到一般的民眾。政府重視長期照護是近十餘年 的事情 ：內政部於一九八八年提出加強老人安養服務方案 （一九九八～ 二○○七年），照顧獨居的老人 ；衛生署與內政部於二○○○年提出建 構長期照護體系先導計畫 （二○○○～二○○三年），選擇嘉義市及臺 北縣三峽及鶯歌鎮兩地 ，分別代表城鄉

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